שם מלא
תאריך לידה
מספר תעודת זהות
כתובת
מספר טלפון
מייל
אם כן כמה?
שאלות רקע
תאר את היחסים המשפחתיים שלך כרגע:
האם יש לך התמכרות חומרים משני תודעה ומצב רוח? אם כן, מה חומרים אלו?
מילים שלך, מה הסיבה שאת/ה רוצה להגיע להולינה?
הערכת בריאות הנפש
האם אובחנת עם מצבים נפשיים כלשהם, כגון דיכאון, חרדה, PTSD או אחרים? אם כן, אנא רשום אותם.
האם את/ה נוטל כרגע תרופות כלשהן לבריאות הנפשית שלך? אם כן, נא לציין את השמות והמינונים.
האם חווית שינויים משמעותיים במצב הרוח, המחשבות או ההתנהגות שלך ב-6 החודשים האחרונים? אם כן, נא לתאר.
האם יש לך היסטוריה של מחשבות או ניסיונות אובדניים? אם כן, פרט.
באיזו תדירות את/ה חווה מחשבות חודרניות, פלאשבקים או סיוטים הקשורים לאירועים טראומטיים בעבר?
האם את/ה מתקשה לווסת את הרגשות שלך או לנהל רגשות עזים? אם כן, אנא תאר.
האם אי פעם קיבלת עזרה מקצועית לבריאות הנפשית שלך, כגון טיפול או ייעוץ? אם כן, אנא תאר את החוויה שלך.
האם אי פעם קיבלת עזרה מקצועית לבריאות הנפשית שלך, כגון טיפול או ייעוץ? אם כן, אנא תאר את החוויה שלך.
האם את/ה מתקשה להביע או לזהות את הרגשות שלך? אם כן, אנא הסבר.
איך את/ה בדרך כלל מתמודד עם רגשות קשים או מצבי לחץ?
האם חווית אבדות משמעותיות כלשהן, כגון מוות של אדם אהוב, מערכת יחסים שהסתיימה או אובדן עבודה? אם כן, אנא תאר כיצד הושפעת.
האם יש לך מערכת תמיכה חזקה של משפחה, חברים או קהילה? אם כן, נא לתאר.
האם את/ה עוסק/ת בהתנהגויות של פגיעה עצמית, כגון חיתוך, שריפה או שימוש בסמים? אם כן, אנא הסבר.
האם יש לך אמונות רוחניות או דתיות שחשובות לך? אם כן, נא לתאר.
האם את/ה עוסק/ת בשיטות רוחניות או תרבותיות כלשהן, כגון מדיטציה, תפילה או טקסים? אם כן, אנא הסבר.
האם האמונות הרוחניות או התרבותיות שלך מילאו תפקיד בתהליך הריפוי שלך או בהתמודדות שלך עם טראומה? אם כן, נא לתאר.
האם יש מסורות תרבותיות או רוחניות שהיית רוצה לשלב בתוכנית הטיפול שלך?
האם יש לך מצב בריאותי פיזי כרוני, כגון כאב כרוני, הפרעות אוטואימוניות או מצבים נוירולוגיים? אם כן, אנא רשום אותם.
האם חווית פציעות או תאונות פיזיות משמעותיות בחייך? אם כן, אנא פרט.
האם את/ה נוטל/ת כרגע תרופות כלשהן לבריאותך הגופנית? אם כן, נא לרשום את השמות והמינונים.
האם אי פעם אושפזת או עברת הליכים רפואיים גדולים כלשהם? אם כן, אנא תאר.
האם יש לך אלרגיות או רגישויות שעלינו להיות מודעים להן?
סוג של טראומה
איזה סוג של אירועים טראומטיים חווית בחייך?
מתי התרחשו האירועים הטראומטיים? לפני כמה זמן?
כיצד השפיעו האירועים הטראומטיים על חייך, הן בסמוך לאירוע והן בטווח הארוך?
מידע נוסף
האם כבר היית בטיפול כלשהו או במרכז טיפולי? לאתר.
האם את/ה משתמש בחומרים משני תודעה ומצב רוח? (אלכוהול, סמים, כדורים, פסיכדליה וכו) אם כן, נא לרשום את הכמויות ותדירות של השימוש בהם.
האם את/ה מוכן/ה להפסיק את השימוש בהם במהלך השהות שלכם בהולינה?
מה המטרות או הציפיות העיקריות שלך לטיפול במרכז שלנו?
האם יש מידע אחר על הרקע שלך, החוויות או המצב הנוכחי שאתה רוצה לחלוק איתנו?
שליחה
