דלג לתוכן הראשי
דלג לכותרת התחתונה
קבעו פגישת ייעוץ
בית
אודות
על הצוות
טיפולים
סניפי הולינה
הולינה הילינג תאילנד
הולינה Rehab תאילנד
הולינה קפריסין
מאמרים
הולינה בחדשות
שאלון קבלה
צור קשר
בית
אודות
על הצוות
טיפולים
סניפי הולינה
הולינה הילינג תאילנד
הולינה Rehab תאילנד
הולינה קפריסין
מאמרים
הולינה בחדשות
שאלון קבלה
צור קשר
בית
אודות
על הצוות
טיפולים
סניפי הולינה
הולינה ישראל
הולינה תאילנד
הולינה קפריסין
מאמרים
הולינה בחדשות
צור קשר
בית
אודות
על הצוות
טיפולים
סניפי הולינה
הולינה הילינג תאילנד
הולינה Rehab תאילנד
הולינה קפריסין
מאמרים
הולינה בחדשות
שאלון קבלה
צור קשר
050-972-2100
ברוכים הבאים להולינה ישראל
שם מלא
תאריך לידה
מספר תעודת זהות
כתובת
מספר טלפון
מייל
מגדר
זכר
נקבע
אחר
מצב זוגי
רווק/ה
נשוי/ה
גרוש/ה
אלמן/ה
הבא
שם איש קשר למקרה חירום
קשר אליך
מספר טלפון איש קשר למקרה חירום
מייל איש קשר למקרה חירום
הקודם
הבא
האם יש לך ילדים או אנשים שתלויים בך?
כן
לא
כן לא אם כן כמה?
הקודם
הבא
תאר את היחסים המשפחתיים שלך כרגע:
האם יש לך התמכרות חומרים משני תודעה ומצב רוח? אם כן, מה חומרים אלו?
מילים שלך, מה הסיבה שאת/ה רוצה להגיע להולינה?
מה התדירות של השימוש שלך?
האם את/ה לוקח/ת טיפול תרופתי? אם כן, נא לרשום את הסיבות לכך ואת המרשם:
האם את/ה מוכן/ה לעבוד להמענות מוחלטת מכל חומרים המשנים מצב רוח ותודעה?
אם לא, נא לרשום הסיבות לכך:
האם את/ה מאמין/ה שאת/ה צריך/ה טיפול תרופתי?
האם יש לך המתכרות התנהגותית? נא לתאר (מין ואהבה, אכילה כפייתית, הימורים, פעילות גופנית מוגזמת, קניות)
האם הרופא שלך כרגע מודע למצב שלך?
האם יש לך קשיים פיזים שיכולים להשפיע על האפרשות שלך ללכת או לתפקד בטיפול?
האם יש לך אלרגיות כלשהם? (לתרופות, חיות, עקיצות, מאכלים..)
האם יש לך בדיקות דם או מסמכים רפואיים שאת/ה יכול לשלוח לנו?
האם יש לך צרכים תזונתיים מיוחדים?
מתי את/ה רוצה להגיע לטיפול? ולכמה זמן?
מי ממן את הטיפול שלך?
איך שמעת על הולינה?
אשור מידע
אני מאשר שכל המידע בשאלון זה נכון למיטב ידעיתי
הקודם
שליחה
שלח
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטנת טקסט
הקטנת טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוה
ניגודיות גבוה
ניגודיות שלילית
ניגודיות שלילית
רקע בהיר
רקע בהיר
קישורים קו תחתון
קישורים קו תחתון
גופן קריא
גופן קריא
איפוס
איפוס