שם מלא
תאריך לידה
מספר תעודת זהות
כתובת
מספר טלפון
מייל
שם איש קשר למקרה חירום
קשר אליך
מספר טלפון איש קשר למקרה חירום
מייל איש קשר למקרה חירום
אם כן כמה?
תאר את היחסים המשפחתיים שלך כרגע:
האם יש לך התמכרות חומרים משני תודעה ומצב רוח? אם כן, מה חומרים אלו?
מילים שלך, מה הסיבה שאת/ה רוצה להגיע להולינה?
מה התדירות של השימוש שלך?
האם את/ה לוקח/ת טיפול תרופתי? אם כן, נא לרשום את הסיבות לכך ואת המרשם:
האם את/ה מוכן/ה לעבוד להמענות מוחלטת מכל חומרים המשנים מצב רוח ותודעה?
אם לא, נא לרשום הסיבות לכך:
האם את/ה מאמין/ה שאת/ה צריך/ה טיפול תרופתי?
האם יש לך המתכרות התנהגותית? נא לתאר (מין ואהבה, אכילה כפייתית, הימורים, פעילות גופנית מוגזמת, קניות)
האם הרופא שלך כרגע מודע למצב שלך?
האם יש לך קשיים פיזים שיכולים להשפיע על האפרשות שלך ללכת או לתפקד בטיפול?
האם יש לך אלרגיות כלשהם? (לתרופות, חיות, עקיצות, מאכלים..)
האם יש לך בדיקות דם או מסמכים רפואיים שאת/ה יכול לשלוח לנו?
האם יש לך צרכים תזונתיים מיוחדים?
מתי את/ה רוצה להגיע לטיפול? ולכמה זמן?
מי ממן את הטיפול שלך?
איך שמעת על הולינה?
שליחה
